Z wkładką

Antykoncepcja z wkładką
artykuł dr. n. med. Katarzyny Skórzewskiej

Wkładka wewnątrzmaciczna jest skuteczną metodą antykoncepcji. Statystycznie w ciągu roku tylko jedna na sto kobiet stosujących tę metodę zajdzie w ciążę.

Historia stosowania antykoncepcji domacicznej sięga starożytności. Już ponad 2500 lat temu Hipokrates umieszczał w macicy krążki z różnych materiałów: drewna, szkła, kości słoniowej czy złota, w średniowieczu zaś Avicenna proponował w celach antykoncepcyjnych wkładki z miedzi, korzeni mandragory i z ośmiornicy. Pierwsza z nowoczesnych wkładek wewnątrzmacicznych została wykonana w Niemczech w 1909 roku przez Richtera i składała się z pierścienia wykonanego z jedwabnej nici lub katgutu. Za ojca antykoncepcji domacicznej jest uważany jednakże Ernst Grafenberg, który w latach 1928-30 połączył jedwabną nić ze srebrnym lub złotym drutem, tworząc tzw. pierścienie (gwiazdy) Grafenberga. Nie znalazły one powszechnego uznania, ponieważ zaczęły pojawiać się doniesienia o zakażeniach, które miały one powodować. Dopiero od lat 60., kiedy to zaczęto stosować tworzywa sztuczne, nastąpił wzrost zainteresowania wkładką domaciczną, a jako metoda antykoncepcyjna została zatwierdzona przez środowisko lekarskie w 1962 roku.

Wkładka wewnątrzmaciczna to plastikowa kształtka, którą zakłada się do jamy macicy, aby zapobiec niepożądanej ciąży. Jako środek antykoncepcyjny działa przez 5-7 lat (okres ten jest podany na ulotce).

Produkuje się różne rodzaje wkładek. Najczęściej są one wykonane z polichlorku winylu lub innych obojętnych dla organizmu ludzkiego tworzyw sztucznych o dużej elastyczności, a jednocześnie zdolności zachowania nadanego kształtu przypominającego zwykle literę T. W celu zwiększenia skuteczności antykoncepcyjnej wkładki zawierają dodatkowo jony metali: miedzi, srebra, złota i platyny.

W ostatnich latach opracowano wkładkę wewnątrzmaciczną hormonalnie czynną zawierającą syntetyczną pochodną progesteronu, hormonu produkowanego przez ciałko żółte jajnika po owulacji - lewonorgestrel: Mirena. Z kapsułki stanowiącej ramię podłużne wkładki uwalnia się codziennie hormon, który wzmacnia jej działanie antykoncepcyjne przez powodowanie zmian zanikowych w błonie śluzowej macicy (endometrium) i znaczne zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego, a jednocześnie zmniejsza działania niepożądane i powikłania.

Przyszłością wkładek wewnątrzmacicznych są wkładki typu Flexi Gard, zbudowane na innej zasadzie, w których nitka jest wszczepiona w dno macicy, a na niej są zawieszone pojemniczki uwalniające miedź. Brak ramion poprzecznych w tego rodzaju wkładce zmniejsza bóle, krwawienia i skurcze macicy.

Uważa się, że głównym mechanizmem działania wkładki wewnątrzmacicznej jest uniemożliwienie zapłodnienia w wyniku współdziałania kilku czynników. Wkładka umieszczona w jamie macicy stwarza bowiem liczne przeszkody na drodze plemnika do komórki jajowej, jak też w transporcie i zagnieżdżeniu się zarodka. Pierwszą trudnością do pokonania jest wzrost gęstości śluzu szyjkowego wywołany nie tylko drażniącym działaniem samej wkładki, ale również jonów miedzi i hormonów na gruczoły szyjki macicy produkujące śluz. Oprócz tego jako reakcja na ciało obce pojawiają się w śluzie krwinki białe, czyli leukocyty, których zadaniem jest niszczenie bakterii i wirusów, a w tym przypadku plemników.

Kolejnymi przeszkodami są upośledzenie ruchliwości plemników w wyniku działania plemnikobójczego jonów miedzi oraz uniemożliwienie plemnikom wejścia do jajowodów, gdyż ramiona poprzeczne wkładki stanowią w tym wypadku barierę mechaniczną.

Wkładka wewnątrzmaciczna powoduje też zmiany w endometrium przypominające stan zapalny utrudniające zagnieżdżenie zarodka. W wyniku reakcji obronnej na ciało obce pojawiają się leukocyty, makrofagi (komórki pochłaniające i niszczące bakterie) i limfocyty (komórki stanu zapalnego), które powodują zmianę struktury endometrium uniemożliwiającą zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej.

W początkowej fazie po założeniu wkładki możliwe jest jej działanie wczesnoporonne, kiedy z powodu niedostatecznego jeszcze wykształcenia opisanych czynników może dojść do zagnieżdżenia zarodka. Wówczas jednak drażniące działanie samej wkładki, będącej ciałem obcym w macicy, jak również zwiększona produkcja prostaglandyn (czynników wywołujących m.in. skurcze) oraz toksyczne działanie jonów miedzi na zapłodnioną komórkę jajową i ciałko żółte, powodują zwiększoną kurczliwość jajowodów i mięśniówki macicy, doprowadzając do wydalenia obumarłego zarodka.

Dodatkowym mechanizmem działania wkładki jest działanie „ratunkowe” po stosunku bez zabezpieczenia, którego efektem mogła być ciąża: założenie wkładki do pięciu dni po owulacji, niezależnie od liczby stosunków płciowych w danym cyklu miesiączkowym, powoduje obumarcie zapłodnionej komórki jajowej przed jej zagnieżdżeniem (działanie jonów miedzi) oraz jej wydalenie wskutek silnych skurczów mięśniówki macicy.

Na Świecie ten rodzaj antykoncepcji stosuje obecnie okoŁo 5% kobiet w wieku rozrodczym, z tej liczby prawie 75% przypada na mieszkanki Chin.

W Polsce jeszcze do niedawna wkładkę wybierało około 8% decydujących się na antykoncepcję kobiet, jednakże w ostatnich latach ich odsetek zmniejszył się do 5-6%.

Przed założeniem wkładki wewnątrzmacicznej przeprowadza się dokładny wywiad z pacjentką oraz wykonuje pełne badanie ginekologiczne, łącznie z pobraniem materiału do badania cytologicznego i czystości pochwy, a także USG przezpochwowe narządu rodnego. Pozwala to na wykluczenie bezwzględnych przeciwwskazań.

Antykoncepcję za pomocą wkładki wewnątrzmacicznej mogą stosować przede wszystkim te kobiety, które skończyły 30 lat, już rodziły, nie mają zaburzeń miesiączkowania i bolesnych miesiączek i są w stałym związku. Nie zaleca się jej kobietom młodym, które jeszcze nie mają potomstwa i stałego partnera.

Zakłada ją lekarz ginekolog w 3-4 dniu krwawienia miesięcznego, gdy ujście wewnętrzne szyjki macicy jest rozwarte i nie ma konieczności jego rozszerzania. Jednocześnie kurczliwość macicy i krwawienie nie są już na tyle silne, aby doszło do wydalenia wkładki z jamy macicy. Oczywiście, jak każdy zabieg ginekologiczny, tak i ten musi odbywać się z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki, w warunkach sterylnych. Nitki wkładki lekarz przycina tak, aby kobieta mogła sama co miesiąc po krwawieniu miesiączkowym stwierdzić ich obecność i zauważyć ewentualne zmiany w długości czy też położeniu świadczące o przemieszczeniu wkładki i zmniejszeniu się jej skuteczności antykoncepcyjnej. Nitki zbyt krótkie oprócz problemów z kontrolą wkładki mogą dodatkowo powodować ból u partnera podczas stosunku. Usunięcie wkładki po zakończeniu okresu jej działania jest zabiegiem prostym i bezbolesnym, który wykonuje się podczas miesiączki.

Po założeniu wkładki przez 1-3 miesiące mogą przejściowo występować bóle podbrzusza i okolicy krzyżowej, obfitsze miesiączki i plamienia międzymiesiączkowe jako reakcja macicy na ciało obce. Rzadszymi powikłaniami są: przebicie macicy podczas zakładania, przemieszczenie wkładki i ewentualne przedostanie się jej do jamy otrzewnej, zapalenie narządów miednicy mniejszej (jajowodów, jajników) oraz ciąża pozamaciczna. Na pierwszą wizytę kontrolną należy zgłosić się po dwóch tygodniach od założenia wkładki, a kolejne badania powinny odbywać się dwa razy w roku. Jeżeli jednak kobieta odczuwa silne bóle w dole brzucha, ma upławy lub gorączkę, powinna natychmiast udać się do ginekologa.

Czy wkładka powinna być usunięta po stwierdzeniu ciąży? Z praktyki wynika, że pozostawienie wkładki w jamie macicy, aby przy jej usuwaniu nie spowodować poronienia, powoduje ponad 50% poronień, często z towarzyszącymi obfitymi krwawieniami i uogólnionym stanem zapalnym. Natomiast jej usunięcie we wczesnej ciąży zmniejsza ten odsetek do 20. Obecnie uważa się, że przed podjęciem decyzji co do sposobu postępowania w takich przypadkach należy najpierw wykonać USG przezpochwowe narządu rodnego, aby dokładnie określić położenie zarodka w stosunku do wkładki. Jeżeli wkładka jest położona prawidłowo, a zarodek rozwija się poniżej ramion poprzecznych, można ją pozostawić. Jeżeli jednak doszło do obniżenia położenia wkładki i rozwoju płodu powyżej niej, najrozsądniejsze będzie usunięcie wkładki, co pozwoli uniknąć powikłań (po nitkach wkładki, poprzez rozwierane przez nią ujście wewnętrzne do jamy macicy dostają się patologiczne drobnoustroje, które mogą spowodować wewnątrzmaciczne zakażenie płodu i jego obumarcie).

• podejrzenie ciąży
• zakażenia w obrębie narządu rodnego (pochwy, szyjki macicy, przydatków)
• przebyta ciąża pozamaciczna
• krwawienia z dróg rodnych oraz przedłużające się obfite krwawienia miesiączkowe o nie wyjaśnionej przyczynie
• mięśniaki macicy
• guzy przydatków (torbiele, stany zapalne, nowotwory)
• wady anatomiczne macicy (np. macica dwurożna)
• leczenie immunosupresyjne po przeszczepach, zakażenie wirusem HIV lub pełnoobjawowy AIDS
• uczulenie na miedź, choroba Wilsona - przy wkładkach zawierających jony miedzi
• wady anatomiczne zastawek serca lub stan po wszczepieniu zastawek z ryzykiem wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

W medycynie o ciąży mówimy dopiero od momentu implantacji, czyli zagnieżdżenia się zarodka w błonie śluzowej macicy, a nie od chwili połączenia się komórki jajowej z plemnikiem (zapłodnienia). W około 80% fizjologicznych cykli miesiączkowych u zdrowych, dojrzałych kobiet nie dochodzi do zagnieżdżenia zarodka mimo dokonanego zapłodnienia - jeżeli więc natura tak rozrzutnie obchodzi się z materiałem genetycznym, działania wkładki wewnątrzmacicznej nie można uznać za poronne. Jeżeli czyjaś religia czy też przekonania są inne, nie powinien stosować tej metody antykoncepcji. Zadaniem lekarza jest wyjaśnienie kobiecie zasad działania wkładki, natomiast decyzja co do wyboru metody zapobiegania niepożądanej ciąży należy do kobiety i jej partnera.

Tak

• wysoka skuteczność antykoncepcyjna (jedna na tysiąc kobiet w ciągu roku zajdzie w ciążę)
• bardzo niski odsetek ciąż pozamacicznych
• zmniejszanie krwawień miesięcznych, nawet do wtórnego braku krwawienia
• ustępowanie bólów miesiączkowych
• prawdopodobnie zmniejszenie odsetka zapaleń przydatków

Ale

• kłopoty z zakładaniem u nieródek z powodu szerokiego aplikatora
• częstsze plamienia międzymiesiączkowe utrzymujące się nawet przez 6 cykli
• brak miesiączki u około 10-15% kobiet
• wchłanianie się do krwiobiegu części hormonu, co może powodować wystąpienie trądziku i nadmiernego owłosienia
• częstsze o ok. 10-12% występowanie torbieli czynnościowych jajników.