Hormonalna

Antykoncepcja hormonalna
opracowanie: dr n. med. Katarzyna Skórzewska

W krajach wysoko rozwiniętych antykoncepcja hormonalna jest drugą co do częstości stosowania (po sterylizacji) metodą zapobiegania ciąży.

Skuteczną i - można powiedzieć - nowoczesną metodę antykoncepcyjną wynalazły plemiona Ameryki Południowej. Tamtejsze kobiety piły napary z ziół zawierających substancje o działaniu hormonalnym. Wypada więc uznać, że Indianie byli prekursorami doustnej tabletki antykoncepcyjnej.

W historii współczesnej antykoncepcji mówi się od roku 1897, kiedy to po raz pierwszy Beard i Prenant stwierdzili, iż w ciąży nie występuje owulacja. Kilka lat później Herman i Stein dowiedli, że za ten efekt odpowiedzialny jest hormon zwany progesteronem, a w roku 1936 Kurzrokowi udała się sterylizacja za pomocą samych estrogenów.

Pierwsza doustna tabletka antykoncepcyjna Enovid 10 została zarejestrowana w Stanach Zjednoczonych w 1960 r., a rok późnej weszła na rynki europejskie.

W XX w. nastąpił gwałtowny rozwój antykoncepcji hormonalnej. Ciągłe poszukiwania doprowadziły do powstania wielu jej metod.

I. Rodzaje środków antykoncepcjnych

Antykoncepcję hormonalną można podzielić na trzy grupy:

1. złożone preparaty doustne (OC - oral contraceptive)

• metoda jednofazowa
• metoda dwufazowa
• metoda trójfazowa

2. śr. oparte na samych progestagenach

• minitabletka gestagenna (mini pill)
• progestageny o przedłużonym działaniu:

  - implanty - iniekcje - wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca progestagen (medical IUD)

3. antykoncepcja po stosunku (awaryjna, post-coital contraceptive)

II. Dwuskładnikowa doustna tabletka antykoncepcyjna

Składa się z ethynyloestradiolu EE (syntetycznego estrogenu) oraz różnych progestagenów (pochodnych progesteronu).

Podanie tabletki doustnej sprawia, że w surowicy krwi utrzymuje się stałe stężenie hormonów sterydowych (estrogenów i progestagenów). Powoduje to zahamowanie uwalniania gonadotropin przysadkowych (FSM i LH). W wyniku tego w jajnikach nie dojrzewają pęcherzyki Graafa i nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej (owulacji). Dodatkowo progestagen, który jest obecny w pigułce, ma następujące działanie:

• wpływa na błonę śluzową macicy w taki sposób, że przyspiesza przemianę jej struktury, co uniemożliwia zagnieżdżenie się zarodka. Umieszczone tu gruczoły stają się drobne, zniekształcone, niezdolne do produkowania odpowiedniej ilości śluzu. W tak zmienionej błonie śluzowej macicy nie może zagnieździć się blastocysta (czyli bardzo wczesne stadium rozwoju zarodka),
• powoduje, że śluz szyjkowy jest bardzo zbity, gęsty, nieprzepuszczalny dla plemników,
• sprawia, że plemniki nie mają zdolności do tworzenia enzymu niezbędnego do rozpuszczenia otoczki komórki jajowej (akrolizyny), dzięki czemu nie dochodzi do zapłodnienia.

W zależności od składu doustne środki antykoncepcyjne dzieli się na:

• jednofazowe: tabletki o stałym składzie hormonów sterydowych w całym cyklu zawierające ethynyloestradiol i progestagen (obydwa hormony podaje się w takiej samej ilości podczas całego cyklu),
• dwufazowe: w I fazie cyklu - przyjmuje się sam ethynyloestradiol lub z niewielkim dodatkiem progestagenu, w II fazie - ethynyloestradiol wraz z progestagenem. Metoda ta obecnie jest sporadycznie stosowana, gdyż czasem może spowodować zwiększone prawdopodobieństwo zajścia w ciążę i zwiększone ryzyko rozwoju raka trzonu macicy. Nie będziemy więc jej omawiać.
• trójfazowe: o zmiennym składzie hormonalnym, przypominającym wahania fizjologiczne hormonów w trakcie prawidłowego cyklu miesięcznego.

Po początkowym zafascynowaniu tabletkami trójfazowymi (były bardziej fizjologiczne, nie zmniejszały obfitości krwawień z odstawienia hormonów, rzadziej dawały plamienia i krwawienia) okazało się, że wiele kobiet źle toleruje te preparaty. Przyczyną jest większa sumaryczna dawka ethynyloestradiolu w porównaniu z tabletkami jednofazowymi i jednocześnie mniejsza dawka progestagenów (wyraźna przewaga estrogenna tabletki trójfazowej). Wahania poziomu hormonów nasilają migrenowe bóle głowy i zmiany nastroju, a także objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Zmienność tabletek powoduje częstsze błędy w ich zażywaniu. Metoda trójfazowa ma również większy wskaźnik zawodności Pearla, jest więc nieco mniej skuteczna.

Przed rozpoczęciem stosowania tabletki dwuskładnikowej należy:

• przeprowadzić pełne badanie ginekologiczne wraz z badaniem piersi i cytologią,
• zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi,
• ocenić na podstawie badań laboratoryjnych funkcjonowanie układu krzepnięcia i wątroby,
• zbadać poziom cholesterolu wraz z jego frakcjami.

Pozwoli to na wykluczenie przeciwwskazań bezwzględnych do stosowania doustnej złożonej antykoncepcji hormonalnej. W roku 1996, na skutek sugestii o potencjalnym wzroście częstości występowania chorób zatorowo-zakrzepowych u kobiet przyjmujących tabletki antykoncepcyjne, przeciwwskazania bezwzględne zostały rozszerzone (szczególnie dotyczy to kobiet obciążonych wywiadem rodzinnym i palących papierosy po 35. roku życia).

Po wykluczeniu przeciwwskazań możemy dobrać konkretną tabletkę dla pacjentki według jej typu hormonalnego. Całą populację kobiet podzielono na trzy typy (tab.):

• estrogenny,
• prawidłowy,
• gestagenny.

W zależności od typu hormonalnego i siły działania tabletki antykoncepcyjnej istnieje duże prawdopodobieństwo uniknięcia działań niepożądanych przy prawidłowym dobraniu preparatu.

• Tabletki jednofazowe podaje się od 1. dnia krwawienia miesięcznego, jeżeli kobieta od początku brania tabletek będzie chciała uchronić się przed niepożądaną ciążą. Natomiast gdy nie jest to tak istotne, można zacząć przyjmować tabletki od 5. dnia cyklu miesięcznego, jednak z zastosowaniem dodatkowych metod antykoncepcyjnych przez pierwsze 14 dni.

  Po 21 tabletkach robi się 7-dniową przerwę, po czym zaczyna się następne opakowanie niezależnie od trwania krwawienia z odstawienia pigułki.

• Gdy przyjmujemy tabletki trójfazowe, pierwsze opakowanie zaczynamy zawsze w 1. dniu miesiączki, a następnie bierzemy je tak jak jednofazowe.

Nie wpadaj w panikę, tylko zastosuj jeden z poniższych sposobów, zależnie od sytuacji, w jakiej miało to miejsce:

• gdy od poprzedniej tabletki nie minęło 36 godzin (tj. 12 godzin spóźnienia), należy przyjąć zapomnianą pigułkę i nie obawiać się zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej,
• gdy od poprzedniej tabletki minęło 36 godzin (ponad 12 godz. spóźnienia), to zostawiamy ją w opakowaniu, a kolejną przyjmujemy o prawidłowej porze. Jednak przez najbliższe 7 dni musimy stosować dodatkową metodę zapobiegania niepożądanej ciąży,
• jeżeli minęło ponad 36 godzin od poprzedniej tabletki, a pominięta jest jedną z 7 ostatnich w opakowaniu, to od razu po zakończeniu bieżącego listka zaczynamy następny, bez 7-dniowej przerwy. Pozwoli to na uniknięcie wzrostu prawdopodobieństwa ciąży w następnym cyklu. Oczywiście, w tym przypadku nie wystąpi krwawienie z odstawienia tabletek (naśladujące miesiączkę), o czym pacjentka musi być uprzedzona.

Aż 50% kobiet (głównie młodych) rezygnuje ze stosowania antykoncepcji hormonalnej doustnej w 1. roku jej stosowania. Przyczyną mogą być:

• niepożądane efekty kosmetyczne (łojotok, trądzik, hirsutyzm, czyli obfitsze owłosienie, i łysienie),
• wzmożone napięcie i bolesność gruczołów sutkowych (mastodynia, mastalgia),
• plamienia i krwawienia w trakcie przyjmowania preparatu,
• nudności, wymioty,
• bóle głowy,
• wtórny brak krwawienia podczas stosowania pigułek,
• przyrost masy ciała,
• strach przed rakiem i chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Rezygnacja z tabletek antykoncepcyjnych jest spowodowana brakiem informacji o wpływie preparatów hormonalnych. Lekarze często nie uprzedzają o niepożądanych objawach (głównie androgenizacji), które są związane z nietolerancją estrogenów, rzadziej progestagenów. Na ogół przemijają one po około 2-3 miesiącach. Gdy jednak się utrzymują, należy zmienić preparat po zużyciu do końca poprzedniego. Tylko w jednym przypadku powinno się natychmiast odstawić doustną tabletkę antykoncepcyjną - jeżeli wystąpią po niej pierwszorazowe, silne bóle głowy połączone z zaburzeniami widzenia.

Doustne złożone preparaty antykoncepcyjne mają wiele zalet.

Jeśli chodzi o ich działanie antykoncepcyjne, w porównaniu z innymi środkami antykoncepcyjnymi są:

• bardzo skuteczne (wskaźnik Pearla 0,01-0,54),
• wygodne w użyciu (nie wymagają żadnych czynności wykonywanych „tuż przed”),
• efekt antykoncepcyjny jest odwracalny już w następnym cyklu

Działają również korzystnie na narząd rodny, wpływając na cykl miesiączkowy:

• zmniejszają obfitość krwawień i objawy niedokrwistości,
• miesiączki są mniej bolesne,
• zmniejszają objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego,
• regulują czas występowania i trwania krwawień z odstawienia hormonów.

Przyczyniają się również do rzadszego występowania takich stanów chorobowych narządu rodnego, jak zapalenie przydatków, torbiele czynnościowe jajników, endometrioza, ciąża pozamaciczna.

Zapobiegają także:

• rakowi endometrium (dzieje się tak już po roku stosowania OC bez przerwy; efekt utrzymuje się jeszcze 15 lat po zaprzestaniu stosowania pigułek)
• rakowi jajnika (działanie ochronne ujawnia się po 5-10 latach od rozpoczęcia stosowania OC, niezależnie od czasu przyjmowania tabletki antykoncepcyjnej. Im dłuższy okres stosowania pigułki, tym mniejsze ryzyko raka jajnika. Ochrona utrzymuje się do 15 lat od przerwania OC).

Działają również pozytywnie na inne narządy ciała:

• przyczyniają się do rzadszego występowania łagodnych
• nowotworów sutka i zmian dysplastycznych,
• zapobiegają powstawaniu osteoporozy (efekt jest widoczny po roku stosowania OC, utrzymuje się 15 lat po zaprzestaniu tej metody),
• niwelują objawy łojotoku i hirsutyzmu,
• wpływają pozytywnie na przebieg choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przyczyniają się do szybszego gojenia się niszy wrzodowej, rzadszych nawrotów i zaostrzeń,
• łagodzą przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów,
• zmniejszają objawy zarówno nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy.

Zawsze należy pamiętać o indywidualnym doborze tabletki antykoncepcyjnej, kontroli lekarza i przeanalizowaniu wszystkich możliwych zagrożeń, powikłań i korzyści doustnej antykoncepcji hormonalnej.

Może się bowiem zdarzyć, że mimo starannego doboru tabletki i kontroli lekarza, po kilku latach przyjmowania dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej wystąpią powikłania. Mogą one dotyczyć głównie:

• układu krążenia (powikłania zatorowo-zakrzepowe, zawał mięśnia sercowego u palaczek po 35. r.ż., nadciśnienie tętnicze),
• wątroby (kamica pęcherzyka żółciowego, żółtaczka cholestatyczna, pierwotny rak wątroby),
• miesiączki (jej wtórny brak, tzw. post-pill amenorrhea), nszyjki macicy i sutka (nowotwory).

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne nie powinny być stosowane w następujących przypadkach:

• podczas karmienia piersią,
• przy występowaniu otyłości (BMI > 30 kg/m2),
• przy zastawkowych wadach serca, stanach po wszczepieniu sztucznych zastawek serca,
• przy zaburzeniach krzepliwości, chorobach zatorowo-zakrzepowe w przeszłości lub w rodzinie,
• w nowotworach estrogenozależnych,
• w chorobach układowych (toczeń rumieniowaty trzewny, sklerodermia, kolagenozy),
• w chorobach psychicznych (zwłaszcza psychoza maniakalno-depresyjna),
• w chorobie Leśniowskiego-Crohna.

Jednak w takich sytuacjach możemy wykorzystać doustne metody antykoncepcyjne zawierające same gestageny.

III. Środki oparte na gestagenach

Minitabletka gestagenna